大病保险

各县市区职工、居民医疗保险经办机构，有关定点医疗机构、定点零售药店：

根据《山东省人民政府办公厅关于建立职工大病保险制度的 意见》（鲁政办发[2016]55号《山东省人力资源和社会保障 厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》（鲁人 社发[2016]50号）、《山东省人力资源和社会保障厅山东省财政 厅关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》（鲁人社字【2016】412号）文件精神，我省职工、居民大病保险于2017年1 月1日起正式实施，为确保有关政策按要求及时落地，结合我市医 疗保险实际，现就我市实施职工、居民大病保险有关具体问题通知 如下：

一、特殊药品范围

2017年职工、居民大病保险暂将未列入我省基本医疗保险药 品目录、已通过遴选和谈判机制确定的部分肿瘤分子靶向药或治疗其他疾病的特效药品（以下简称“特药”），纳入职工、居民大病保险合规医疗费用范围（特药名单见附件1)，特药品种限定生产厂家、通用名、商品名、别型、规格、包装及临床适应症。

二、 保障对象

保障对象为参加我市职工、居民基本医疗保险，正常享受基本医保待遇且符合特药使用范围的患者。

三、 时间安排

由于大病保险政策实施时间要求紧、本着“先启动、后规范”的原则，分阶段实施：

第一阶段：2017年上半年为过渡期，期间特药费用采取现金结算方式，即先由个人支付，后审核报销。

第二阶段：过渡期满后，规范大病保险经办流程，纳入医保 信息系统，实行联网即时结算。

四、 待遇支付

（一）职工大病保险。2017年，特药起付标准为2万元，起付标准以上（含2万元）的部分，从大病保险资金中给予60%的补偿；一个年度内，每位参保患者最高给予20万元的补偿。

（二）居民大病保险。2017年，特药起付标准为2万元，起付标准以上（含2万元）的部分，从大病保险资金中给予40%的补偿；一个年度内，每位参保患者最高给予20万元的补偿。对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。

（三）按照我省谈判协议约定，部分药品有赠药援助方案。 在大病保险政策实施前，参保患者已经接受援助赠药项目的，按原援助方案实施，大病保险不予支付。

五、 经办服务

（一）特药“三定”管理

特药实行“三定”管理，即定医疗机构、定零售药店、定特药责任医师。

1.暂将目前特药在我市的销售单位定为首批特药定点医疗机构、定点零售药店（名单见附件2)，以后逐步将信誉良好、管理 先进、基础设施完备的医疗机构和药店纳入定点范围。一个年度内，患者可选择一家特药定点机构和1家特药定点零售药店购药。

特药供应在大病保险启动阶段实施特药定点医疗机构和定点零售药店双渠道管理，实行联网结算后再逐步规范。部分注射制剂由特药定点药店供应的，按照“谁处方谁注射”的原则由定点药店与处方外配医疗机构进行约定，确保药品配送、使用等后续服务。

2.特药责任医师

特药责任医师负责为参保患者申请特药医保备案及提供治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；同时协助参保患者向药品企业或慈善机构申请赠药手续。

特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。

在特药责任医师确定前及大病保险实施前已使用特药的患者 暂延续原办法，待有关规范文件下发后，由相应的责任医师负责。

（二）特药待遇审核及购药流程（暂定）

1.需使4特药治疗的参保患者，由责任医师（后续评估和处方 开具须为同一责任医师）协助填写《潍坊市参保人员大病保险特药 使用申请表》（以下简称《申请表》，见附件3)。

2.患者持《申请表》、身份证及社会保障卡复印件，新确诊患者还需提供基因检测报告、病理诊断、影响报告、免疫组化报告、 门诊病历等材料，到参保地医疗保险经办机构审核备案。通过后原则上可享受1年的特药待遇，期满后仍需继续享受特药待遇的，须 重新确认。

3.责任医师根据病情填写《潍坊市参保人员大病保险特药使用评估表》（以下简称《评估表》，见附件4)。

4.参保患者凭《评估表》及责任医师处方购药。特药处方一式两份，一份作为报销凭证附件，一份由特药定点医药机构留存。特药一次调配剂量控制在30日用药内。

5.参保患者只能同时享受1种相同适应症的特药。

六、结算方式

特药价格按全省谈判确定的医保谈判价进行结算。定点医药机构要及时落实，将医保谈判价作为药品销售的最终价格。在相关规范文件下发前，暂实行单独处方、单独发票、单独结算单，并告知参保患者留存好医疗费专用收据、病历、处方、《评估表》等相关资料，到参保地医疗保险经办机构报销。除特药外的其他医疗费用按原渠道结算。

其中附件1中有6种产品因未实现价格同步调整，目前暂无办法在医疗机构执行医保谈判价格，参保人员须到特药定点药店结算。

七、有关要求

1.启动实施大病保险制度，是省政府确定的一项重要民生工 作，是进一步健全我省多层次医疗保障体系的重要举措，有利于提高参保人员医疗保障水平，减轻参保患者的医疗费用负担。各相关定点医疗机构要统一思想，高度重视，及时向相关临床，管理科室传达我省职工、居民大病保险及特药有关管理规定和要求，保证医务人员及时准确了解大病保险政策，掌握特药的品种、规格、适应症，做好对患者的宣传解释工作，指导患者进行大病保险待遇申 请、评估、购药等工作。

2.加强与特药生产（供应）商的沟通配合，做好价格、赠药方案及服务承诺等事项的衔接工作，确保价格、赠药方案及服务承诺等及时调整到位，保证药品供应及时，质量安全，确保2017年1月1曰按规定落实相关待遇。

附件1:特药名单
附件2：潍坊市特药定点医疗机构及责任医师名单
附件3：《潍坊市大病保险特药使用申请表》.doc（点击下载）
附件4：《濰坊市大病保险特药使用评估表》.doc（点击下载）
附件5：潍坊各地社保中心联系方式